某建筑工程公司承擔安裝的龍門起重機在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌事故，造成36人死亡，3人受傷，直接經濟損失8000多萬元。

　　1．起重機吊裝過程

　　2001年4月19日，公司施工人員開始進行龍門起重機結構吊裝工程，至6月16日完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。7月12日，機器人中心進行土梁預提升，通過60％～100％負荷分步加載測試后，確認主梁質量良好，塔架應力小于允許應力。7月13日，機器人中心將主梁提升離開地面，然后分階段逐步提升，至7月16日19時，主梁被提升至47.6m高度。因此時主梁上小車與剛性腿內側纜風繩相碰，阻礙了提升。電建公司施工現場指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長留下書面工作安排，明確17日早上放松剛性腿內側纜風繩，為機器人中心8點正式提升主梁做好準備。

　　2．事故發(fā)生經過

　　7月17日早7時，施工人員按施工現場指揮的布置，進行放纜作業(yè)（據陳述，調整時，控制靶位標志內外允許擺動20mm）放纜時，先放松陸側內纜風繩，當剛性腿出現外偏時，通過調松陸側外纜風繩減小外側拉力進行修偏，直至恢復至原狀態(tài)。通過10余次放松及調整后，陸側內纜風繩處于完全松弛狀態(tài)。此后，又使用相同方法，和相近的次數，將江側內纜風繩放松調整為完全松弛狀態(tài)，約7時55分，當地面人員正要通知上面工作人員推移江側內纜風繩時，測量員發(fā)現基準標志逐漸外移，并移出經緯儀觀察范圍，同時還有現場人員也發(fā)現剛性腿不斷地在向外側傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。試分析事故原因。

　　答案：

　　事故原因分析：

　　1．剛性腿在纜風繩調整過程中受力失衡是事故的直接原因

　　2．施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

　　3．吊裝工程方案不完善、審批把關不嚴是事故的重要原因

　　吊裝工程方案及作業(yè)指導書編制后，雖經規(guī)定程序進行了審核和批準，但有關人員及單位均未發(fā)現存在的上述問題，使得吊裝工程方案和作業(yè)指導書在重要環(huán)節(jié)上失去了指導作用。

　　4．施工現場缺乏統(tǒng)一嚴格的管理，安全措施不落實是事故傷亡擴大的原因

　　綜上所述，滬東“7.17”特大事故是一起由于吊裝施工方案不完善，吊裝過程中違規(guī)指揮、操作，并缺乏統(tǒng)一嚴格的現場管理而導致的重大責任事故。