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哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法

2013-10-15 15:16    【  【打印】【我要糾錯】

  經(jīng)2007年9月21日市人民政府第13次常務會議通過,現(xiàn)予發(fā)布,自發(fā)布之日起施行。

  二00七年十一月一日第一章 總則第一條 為進一步完善醫(yī)療保險制度,建立覆蓋城鎮(zhèn)全體居民的醫(yī)療保障體系,保障城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療需求,根據(jù)《國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》的相關規(guī)定,結合我市實際,制定本辦法。

  第二條 凡在本市市區(qū)具有城鎮(zhèn)戶籍,且未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍的下列人員(不含在校大學生),均可依據(jù)本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險:

 。ㄒ唬18周歲以上(含18周歲)的非從業(yè)居民(以下簡稱“成人居民”);

 。ǘ┪礉M18周歲城鎮(zhèn)居民,包括嬰幼兒(不含出生28天以內(nèi)的新生兒)、學齡前兒童、中小學階段學生(包括中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術學校、特殊學校就讀的在籍學生)(以下簡稱“學生兒童”)。

  第三條 本辦法由市勞動保障行政部門負責組織實施。

  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構依照本辦法的規(guī)定,具體負責承辦城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的參保資格審定、費用征繳、醫(yī)療費用支付、就醫(yī)管理等日常工作。

  區(qū)勞動保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構、街道辦事處、社區(qū)勞動保障服務機構具體負責城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保登記、信息變更以及政策咨詢等工作。

  市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、教育、藥品監(jiān)督、公安以及殘聯(lián)等部門,應當按照各自的職能,做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險有關工作。

  第四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度堅持下列原則:

 。ㄒ唬┑退狡鸩,合理確定籌資水平和保障標準,重點保障城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大病醫(yī)療需求;

 。ǘ﹨⒈3擎(zhèn)居民權利與義務相對應,保障待遇與籌資水平相適應;

 。ㄈ┽t(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔;

 。ㄋ模┗鸬氖褂脠猿忠允斩ㄖА⑹罩胶、略有結余;

 。ㄎ澹⿲嵭袑俚毓芾,市級統(tǒng)籌。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基本政策、標準和管理措施等與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度相銜接,逐步探索建立籌資水平、繳費年限和待遇水平掛鉤的機制;

 。┕膭顒趧幽挲g內(nèi)具有勞動能力的城鎮(zhèn)居民,通過多種方式就業(yè),參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

  第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金納入地方財政預算。

  第六條 基本醫(yī)療保險基金主要用于參保城鎮(zhèn)居民住院和特殊疾病門診支出,不建立個人賬戶,實行醫(yī)療保險卡管理。

  第七條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度實行定點醫(yī)療、轉(zhuǎn)診醫(yī)療管理。

  第二章 繳費和補助第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費由家庭、政府共同承擔。

 。ㄒ唬┏扇司用窕I資標準為每人每年330元。其中,政府補助60元,個人繳納270元。

  對于低保對象、重度殘疾人和低收入家庭60周歲以上的老年人,政府補助265元,個人繳納65元。

 。ǘ⿲W生兒童籌資標準為每人每年90元。其中,政府補助60元,家庭繳納30元。

  對屬于低保對象的或重度殘疾的學生兒童,政府每人每年補助80元,家庭繳納10元。

  第九條 新參保的城鎮(zhèn)居民應于每年9月1日至12月20日持戶口、身份證原件及其復印件、近期免冠一寸彩色照片2張到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務機構辦理參保手續(xù)。

  低保對象和低收入家庭60周歲以上老年人,應當提供《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民最低生活保障證》及低收入證明;重度殘疾人員應當提供《中華人民共和國殘疾人證》。

  學生兒童由所在學;蛲杏讬C構到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一辦理參保登記和繳費手續(xù)。

  新生兒可在出生28天后由家長持相關材料到戶籍所在區(qū)社區(qū)勞動保障服務機構辦理參保手續(xù)。自繳費下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

  第十條 參保城鎮(zhèn)居民辦理參保登記后,在規(guī)定繳費期內(nèi)到指定銀行一次性足額繳存當期應繳醫(yī)療保險費,由銀行代收。

  社區(qū)勞動保障服務機構對申報資料審核無誤后,將基礎信息錄入計算機,實時上傳到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。

  市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構為參保城鎮(zhèn)居民制作《哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險證》,交由社區(qū)勞動保障服務機構組織發(fā)放。

  第十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費實行按年預收制,每年9月1日至12月20日為城鎮(zhèn)居民繳納下一年度基本醫(yī)療保險費的繳費期。

  第十二條 參保城鎮(zhèn)居民出國定居、參軍、升學(大學)、戶籍遷出、死亡等,保險關系自行終止,所繳費用不予退回。

  第十三條 城鎮(zhèn)居民參保后按規(guī)定轉(zhuǎn)為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或政府其他醫(yī)療保障形式的,不再享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇,所繳費用不予退回。

  第十四條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構每年編制1次城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費政府補助計劃,并報市財政部門。

  第三章 基本醫(yī)療保險待遇第十五條 成人居民辦理參保手續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費的,自繳費次年1月1日起享受基本醫(yī)療保險待遇。學生兒童按學年度繳納醫(yī)療保險費,并自繳費次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

  第十六條 參保城鎮(zhèn)居民住院,執(zhí)行國家、省制定的有關藥品目錄、診療項目及服務設施范圍等規(guī)定。

  第十七條 參保城鎮(zhèn)居民應當在市勞動保障部門確定的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構就醫(yī)(以下簡稱“定點醫(yī)療機構”)。發(fā)生醫(yī)療費用在起付標準以下的,由個人支付。起付標準按下列規(guī)定執(zhí)行:

 。ㄒ唬┏扇司用裨谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構住院的,為200元;在一級醫(yī)療機構住院的,為240元;在二級醫(yī)療機構住院的,為480元;在三級醫(yī)療機構住院的,為720元。

 。ǘ⿲W生兒童在社區(qū)衛(wèi)生服務機構住院的,為150元;在一級醫(yī)療機構住院的,為200元;在二級醫(yī)療機構住院的,為300元;在三級醫(yī)療機構住院的,為400元。

  一個自然年度內(nèi)自第2次住院起,起付標準降低10%,多次住院的執(zhí)行第2次住院起付標準。

  第十八條 一次性住院是指病人辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。緊急搶救與住院不間斷的,視為一次性住院。住院5日內(nèi)確診為傳染病需轉(zhuǎn)入?漆t(yī)院的,經(jīng)批準可視為一次性住院,執(zhí)行較高類別醫(yī)院的起付標準。一次性住院過程跨年度的,按治療終結時間確定年度。

  第十九條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構住院,應當向定點醫(yī)療機構預交一定數(shù)額的預付金,用于支付應當由個人負擔部分的費用。

  第二十條 精神病患者在?漆t(yī)療機構住院,不設起付標準,符合統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用由個人負擔25%.第二十一條 參保城鎮(zhèn)居民在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費用超過統(tǒng)籌基金起付標準以上,最高支付限額以下部分,由統(tǒng)籌基金和個人根據(jù)醫(yī)療機構等級按相應比例分擔。

  成人居民發(fā)生的住院醫(yī)療費用按下列比例分擔:

 。ㄒ唬┰谏鐓^(qū)衛(wèi)生服務機構住院的,統(tǒng)籌基金支付65%,個人負擔35%;

 。ǘ┰谝患夅t(yī)療機構住院的,統(tǒng)籌基金支付60%,個人負擔40%;

 。ㄈ┰诙夅t(yī)療機構住院的,統(tǒng)籌基金支付55%,個人負擔45%;

 。ㄋ模┰谌夅t(yī)療機構(不含本市部分省屬轉(zhuǎn)診醫(yī)院),統(tǒng)籌基金支付50%,個人負擔50%.學生兒童發(fā)生的住院醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付70%,個人負擔30%.部分省屬醫(yī)院確定為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構。因病情需要,經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準轉(zhuǎn)往部分省屬醫(yī)療機構治療的,所發(fā)生的住院醫(yī)療費用個人負擔比例提高5%.轉(zhuǎn)診醫(yī)療機構的范圍由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構根據(jù)醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金積累情況另行確定。

  第二十二條 參保城鎮(zhèn)居民在一個自然年度內(nèi)住院醫(yī)療費用實行統(tǒng)籌基金最高支付限額制,最高支付限額為3.5萬元。學生兒童按學年度結算。

  第二十三條 城鎮(zhèn)居民特殊疾病門診治療納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個自然年度內(nèi)門診和住院醫(yī)療費用達到統(tǒng)籌基金最高支付限額的,對成人居民統(tǒng)籌基金再支付最高不超過0.5萬元;對學生兒童統(tǒng)籌基金再支付最高不超過2.5萬元。

  特殊疾病是指惡性腫瘤放化療、尿毒癥血液(腹膜)透析和腎移植術后抗排異治療。學生兒童特殊疾病除上述病種外還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡。

  參保城鎮(zhèn)居民特殊疾病實行定點醫(yī)療管理。特殊疾病病種的統(tǒng)籌基金支付標準由市勞動保障部門另行制定。

  第二十四條 下列情況發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費,先由個人墊付,治療終結后,持相關材料到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照規(guī)定報銷:

 。ㄒ唬﹨⒈3擎(zhèn)居民在外地(不含境外)探親、旅游,發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍的急診一次性住院的;以及發(fā)生符合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險規(guī)定范圍,在本市非城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構急診搶救,在入院后5個工作日內(nèi)告知市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的;

 。ǘ┮虿∏樾枰(jīng)市勞動保障行政部門批準轉(zhuǎn)往異地醫(yī)療機構治療的;

 。ㄈ﹨⒈3擎(zhèn)居民常駐外地的,男年滿60周歲,女年滿55周歲,到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理了異地醫(yī)療手續(xù),并在選定的當?shù)囟c醫(yī)療機構住院的。

  本條前款(一)、(二)項規(guī)定人員使用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準和個人負擔比例相應提高20%.第二十五條 參保城鎮(zhèn)居民未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費,在3個月內(nèi)補足欠費的,自補繳欠費2個月后方可享受醫(yī)療保險待遇。超過3個月以上的,在次年規(guī)定的參保繳費期內(nèi)重新辦理參保手續(xù)。中斷繳費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。

  第二十六條 有下列情形之一的,參保城鎮(zhèn)居民就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付:

 。ㄒ唬┰趪饣蚋、澳、臺地區(qū)治療的;

 。ǘ┐蚣芏窔⑿锞、自殘、自殺、吸毒及違法犯罪致傷的;

 。ㄈ┙煌ㄊ鹿、意外傷害、醫(yī)療事故等致傷的;

  第二十七條 參保城鎮(zhèn)居民不準有下列行為:

 。ㄒ唬﹤卧、涂改處方、費用單據(jù)等憑證;

 。ǘ┫蛩颂峁┽t(yī)療保險證件、冒名頂替就醫(yī)。

  第四章 基金管理第二十八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的來源:

 。ㄒ唬﹨⒈3擎(zhèn)居民繳納的基本醫(yī)療保險費和政府投入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療補助資金;

 。ǘ┗踞t(yī)療保險基金的利息和增值收入。

  第二十九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理,單獨列賬,?顚S,任何單位和個人不得擠占、挪用。

  第五章 醫(yī)療服務監(jiān)督與管理第三十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構應當與城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。

  第三十一條 城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構應當因病施治,合理檢查,合理用藥,并按規(guī)定與住院參保城鎮(zhèn)居民簽訂住院協(xié)議,及時提供一日清單及費用明細。

  第三十二條 市勞動保障部門負責對城鎮(zhèn)居民定點醫(yī)療機構執(zhí)行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、規(guī)定以及履行有關管理職責的情況進行監(jiān)督檢查,定點醫(yī)療機構應當予以配合。

  第三十三條 定點醫(yī)療機構不準有下列行為:

 。ㄒ唬┦召M項目不執(zhí)行明碼標價;

 。ǘ┦褂貌缓细竦膶S锰幏、單據(jù)和賬表;

  (三)收治冒名頂替人員住院;

 。ㄋ模┐畵Q病種或者將不屬于《診療項目》、《藥品目錄》和《服務設施范圍和支付標準》的疾病、藥品和服務等列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍;

 。ㄎ澹┏龌颊卟∏樾枰M行檢查、治療、用藥。

 。├霉ぷ髦阋詤⒈3擎(zhèn)居民名義開藥。

  第三十四條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險管理工作人員不準有下列行為:

 。ㄒ唬┪窗匆(guī)定將醫(yī)療保險費列入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金賬戶;

  (二)貪污、挪用基本醫(yī)療保險金;

 。ㄈ┻`反基本醫(yī)療保險金管理規(guī)定,造成基金流失;

 。ㄋ模┥米詼p、免或者增加個人繳費基數(shù);

 。ㄎ澹┥米愿尼t(yī)療保險待遇;

 。┽咚轿璞、索賄受賄。

  第六章 法律責任第三十五條 對違反本辦法規(guī)定的,由市勞動保障行政部門責令限期改正,逾期不改正的,按下列規(guī)定處理;構成犯罪的,依法追究刑事責任:

 。ㄒ唬┻`反本辦法第二十七條規(guī)定的,追回已支付的醫(yī)療費,處以500元以上1000元以下罰款;

 。ǘ┻`反本辦法第三十一條規(guī)定的,不予支付醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用;

 。ㄈ┻`反本辦法第三十三條(二)項規(guī)定的,處以200元以上500元以下罰款;

 。ㄋ模┻`反本辦法第三十三條(三)、(四)、(五)、(六)項規(guī)定的,處以違法金額3倍以上5倍以下罰款;造成不良后果的,市勞動保障行政部門可以取消其定點資格。

  第三十六條 違反本辦法第三十三條(一)項規(guī)定的,由物價部門按有關規(guī)定處罰。

  第三十七條 違反本辦法第三十四條規(guī)定的,按干部管理權限予以行政處分;構成犯罪的,依法追究其刑事責任。

  第三十八條 參保城鎮(zhèn)居民、定點醫(yī)療機構、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構之間發(fā)生有關城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險爭議時,由爭議雙方協(xié)商解決;協(xié)商未達成一致的,依法進行仲裁或者由勞動保障行政部門提出處理意見。對勞動保障行政部門提出的處理意見不服的,可以提起行政訴訟。

  第七章 附則第三十九條 已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險并與企業(yè)解除勞動關系的人員,由于健康狀況無法就業(yè)或經(jīng)濟困難無力辦理醫(yī)療保險續(xù)接的,可按本辦法規(guī)定參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,達到法定退休年齡時,以上年度市區(qū)在崗職工平均工資為基數(shù),按9.5%或5%的繳費比例辦理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險續(xù)接手續(xù),一次補足15年所差合計年限的醫(yī)療保險費。自變更次月起,享受相應的退休人員醫(yī)療保險待遇。

  第四十條 符合本辦法規(guī)定參保范圍內(nèi)的,已按照有關規(guī)定參加醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民,可繼續(xù)按原規(guī)定參保,不享受政府補助;也可按本辦法參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險,并在2007年11月30日前到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構辦理變更手續(xù)。

  按照本辦法辦理變更手續(xù),原繳納醫(yī)療保險費未發(fā)生過醫(yī)療費用的,退還其繳納的醫(yī)療保險費;發(fā)生的醫(yī)療費用低于繳納醫(yī)療保險費的,退還剩余的醫(yī)療保險費。

  第四十一條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的籌資標準、政府補助標準、統(tǒng)籌基金起付標準、最高支付限額和支付比例的調(diào)整,由市勞動保障行政部門根據(jù)上年度醫(yī)療保險基金籌資水平和運行情況適時提出調(diào)整意見,報市人民政府批準后執(zhí)行。

  第四十二條 呼蘭區(qū)、阿城區(qū)在財政體制過渡期內(nèi),暫不享受市級財政補助政策,在享受中央、省補助的基礎上,由呼蘭、阿城區(qū)財政對轄區(qū)內(nèi)城鎮(zhèn)居民給予補助,參加市級統(tǒng)籌。待財政體制統(tǒng)一后,再享受相應的市級財政補助政策。

  第四十三條 有條件的用人單位可以對職工家屬參保繳費給予補助。

  參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員,可同時參加商業(yè)補充醫(yī)療保險。

  城鎮(zhèn)居民商業(yè)保險競標方案及具體辦法,由市勞動保障部門制定,報市政府批準后實施。

  第四十四條 本辦法自2007年11月1日起施行。

責任編輯:天藍
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